¿Cuál es el proceso por el que pasan los médicos para negociar las tasas de reembolso con los planes de seguro de salud?

El reembolso de los proveedores médicos es un negocio oscuro y con levadura. Por supuesto, los médicos pueden cobrar lo que quieran. Pero eso no significa que serán reembolsados ​​por lo que cobran. La factura de su médico puede mostrar un servicio proporcionado y un cargo por ello. También puede mostrar “la cantidad permitida por (nombre del asegurador)” y luego un ajuste para que todo quede en cero, o, de lo contrario, decir que USTED es responsable de la diferencia.

Todo se reduce a códigos de diagnóstico y tratamiento que incluyen miles de tratamientos nombrados y que están disponibles en varias fuentes. Entre los más populares se encuentran los “Códigos CPT” (Terminología actual de procedimientos) que se usan a menudo para describir todos los tipos posibles de servicios médicos, EXCEPTO para pacientes de Medicare, que utilizan los códigos HCPCS (Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica). Y hay otros. Y todos ellos no solo establecen una tasa basada en lo que se hizo, sino también en DÓNDE se hizo. Se complica.

Dado este sistema enormemente complicado e inescrutable, ha habido al menos 2 consecuencias:

  1. Una gran industria que existe para mostrar a los médicos cómo elegir los “mejores códigos”, siendo los que obtienen el mayor reembolso. Esto puede tomar forma como un supervisor de facturación de la oficina que realmente sabe cómo ordeñar el sistema, o varios sistemas de software que hacen todo, desde elegir el código hasta escribir las notas de la oficina del médico y producir un historial médico completo.
  2. Fraude, en una escala masiva, pero generalmente con respecto al reembolso a través de Medicare. La aplicación de la ley es tan amplia que los médicos a veces envían facturas a los pacientes que han estado muertos hace mucho tiempo o que están fabricados con la imaginación pura.

Hace años, en los días de mi fétida juventud, usted acudía al médico, que solía hacer negocios por su cuenta, y que tenía una enfermera que también era el empleado de facturación. Te grabaron los abucheos, te pegaron, te cosieron y saliste de allí.

Pero hoy en día, su atención médica en los EE. UU. Generalmente es proporcionada por alguna práctica médica que en realidad es una oficina satélite de algún “sistema de atención médica”, con varios hospitales y consultorios médicos en su área de servicio. Mire a su alrededor, la próxima vez que ingrese, y verá que la cantidad de personas en la oficina es al menos igual, si no mayor, que la cantidad de personal médico. Y eso se debe a la complejidad de la gestión de pacientes y la facturación. Habrá un “joven dulce” que es tan estúpido como una mesa y se sienta detrás de las ventanas corredizas de vidrio, acusado de preguntarte por qué demonios estás aquí. En el fondo, puede ver una granja de cubos de personas inclinadas sobre las computadoras, todas las cuales tienen el aspecto de un mono haciendo un problema de matemáticas. Por lo tanto, si está sorprendido por la facturación de sus servicios, tenga en cuenta que no solo está pagando los servicios del médico, sino también a todos los que lo apoyan.

Terrible.

Espero que ayude.

Los individuos y los grupos pequeños usualmente están estancados con lo que la compañía de seguros está dispuesta a pagar. Los grupos grandes, como el gran grupo de neurocirugía en Memphis, hacen difíciles negociaciones con las compañías de seguros, ya que la compañía no quiere ser conocida como una que no tiene un grupo principal, sino los grupos pequeños e individuos cuando existe un grupo importante en su área. .

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