Tendría que revisar la disposición de COB en cada contrato para determinar el orden que pagarían, comenzando por determinar qué contrato es el principal. Por lo general, el contrato que lo cubre a usted como empleado es primario sobre el contrato que lo cubre a usted como dependiente, y con frecuencia encontrará que se usa la regla de cumpleaños (la persona con el cumpleaños anterior en la cobertura de los años es primaria).
Cada operador adjudicará la reclamación como si fuera el único operador en su lugar, y luego, una vez que lleguen a su pago, el operador primario lo pagará.
El operador secundario adjudicaría la reclamación y luego solicitaría información sobre lo que había pagado el operador principal. Tomarán lo que pagó el transportista principal y lo restarán del cargo elegible. Luego compararán esa cantidad con la cantidad que normalmente habrían pagado, y pagarán la que sea menor.
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Si todavía hay un saldo pendiente de pago, el tercer operador puede pagar por eso de la misma manera.
Como ejemplo:
Un médico factura $ 1300 por un procedimiento quirúrgico ambulatorio.
La aseguradora principal determina que el proveedor está participando y permite que la tarifa de $ 1000 sea elegible, la política aplica un deducible de $ 500 y paga el saldo al 80%. Se pagan $ 400 al proveedor.
El proveedor secundario determina que el proveedor está participando y permite el programa de tarifas de $ 1000 como elegible y esta política tiene un deducible de $ 750 y paga el 90% después del deducible. En ausencia de cualquier otra cobertura, habrían pagado $ 225 (90% del saldo de $ 250 después del deducible). Como $ 225 + $ 400 la compañía de seguros pagada aún no es igual a la cantidad permitida de $ 1000, pagarán los $ 225 completos.
Luego en adelante hacia el tercer portador. El tercer operador también trata al médico como dentro de la red y permite $ 1000 para el servicio. Este proveedor tiene un deducible de $ 250 y paga al 80% después del deducible. Normalmente, aplicarían el deducible y pagarían el 80% de los $ 750 restantes = $ 600. sin embargo, restarán los pagos de $ 400 y $ 225 del cargo permitido de $ 1000, y encontrarán que solo se necesitan $ 375 para pagar la cantidad permitida de $ 1000 en su totalidad, por lo que pagarán esa cantidad: $ 375.
En general, así es como funciona la COB. Sin embargo, puede haber muchas situaciones / contratos / acuerdos de proveedores de HMO, etc., que pueden funcionar de manera diferente en su caso. Es necesaria una revisión de la provisión de cada contrato sobre COB.