¿Cómo puedo saber si tengo un plan de seguro HMO o PPO?

Gracias por A2A.

Las HMO y las PPO varían en disponibilidad, cobertura y costos. Estos factores generalmente están estandarizados pero pueden diferir entre los proveedores.

  • Disponibilidad

Si tiene que ver a un médico primero para recibir un diagnóstico y una referencia, entonces usted está en un plan HMO. Los que tienen un plan PPO pueden visitar directamente a un especialista de su elección.

  • Cobertura

En un plan HMO, usted está restringido a médicos y especialistas dentro de la red, no está cubierto visitar a nadie fuera de la red y tendría que pagar todos los costos médicos. En un plan PPO, puede ver a médicos fuera de la red y podría estar cubierto, pero la cobertura generalmente es mejor dentro de la red.

  • Los costos

Los planes HMO a menudo tienen una prima más baja y tienden a tener deducibles más bajos o ningún deducible. Por el contrario, los planes PPO tienen primas más altas y deducibles más altos.

Como siempre, cada proveedor de seguros es diferente y, por lo general, la mejor manera de encontrar el seguro en el que se encuentra es contactándolos o revisando las notas de su póliza o la tarjeta provista.

Llame al número de servicio al cliente que figura en su tarjeta de membresía o al agente que se lo vendió. Si es un plan grupal a través de su empleador, pregúntele a la persona del Departamento de Recursos Humanos que se encarga del seguro. Si se trata de una HMO, tuvo que seleccionar un médico de atención primaria, si no lo hizo, puede usar cualquier médico de la red. Los planes HMO no tienen un beneficio fuera de la red y requieren una referencia antes de ver a cualquier médico que no sea su documento de Atención Primaria.

Mira en la billetera que te dieron. Si no puede leerlo, llame al número de teléfono de servicio al cliente que se encuentra en la parte posterior.

Encuentra tu tarjeta de seguro y míralo.

Si no aparece ningún juego de letras en la tarjeta, busque el número de servicio al cliente en la tarjeta, llámelo y pregunte. Si no hay un número de servicio al cliente, comuníquese con su representante de recursos humanos o con el agente que vendió la póliza.

Los planes PPO tienen beneficios dentro y fuera de la red (usted puede cualquier tipo de proveedor), puede tener un deducible (no todos los planes tienen un deducible), no necesita una referencia para ver a un especialista. Los planes HMO requieren que su médico de atención primaria coordine su atención: si desea consultar a un especialista, el PCP debe darle una referencia. Los planes HMO no tienen beneficios fuera de la red, lo que significa que solo puede acudir a proveedores dentro de la red.

¿Tiene un proveedor de atención primaria que actúe como “guardián” para referirse a especialistas? Si es así tienes una HMO de atención administrada. Si puede auto referirse a especialistas dentro de la red, es probable que sea PPO

Verifique su póliza, o contacte a su proveedor y pregúnteles directamente.

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